補助金交付請求書

　　　 　年　　 月　　 日

　　鏡　石　町　長

                                   　　補助事業者
住　所　 　　　　　　　　　　　　　　　 

氏　名  　  　　              ㊞  　　　　

　下記のとおり補助金を請求します。

記

請求金額　　　　　　　　円	

内　　　　　　　　容	
補助事業の名称	鏡石町合併処理浄化槽設置整備事業	
補助金交付指令
年月日及び番号	　　　年　　　月　　　日
鏡石町指令水  第　　　　　号	
補 助　額	　　　　　　　　　　　　　　円	
今回請求額	　　　　　　　　　　　　　　円	
残　　　　額	　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先及び
口座番号	銀　　行・信用金庫信　　組・農　　協　　　　　　支店	
口座名義人
（カタカナ）		
口座番号	当座　普通