年　　月　　日

鏡　石　町　長

 					 補助事業者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名  　  　　                　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(TEL　　　　－　　　－　　　　)

補助事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け鏡石町指令水第　　　　号による補助金交付決定通知に係る補助事業が完了したので、鏡石町合併処理浄化槽設置整備補助金交付要綱第８条の規定により、その成果を次ぎのとおり報告します。
補助事業の名称	　鏡石町合併処理浄化槽設置整備事業	
設置場所		
事業費	計画額計	円	確定額計	円	
	（内訳）	設置費	円	（内訳）	設置費	円	
		撤去費	円		撤去費	円	
補助金の額	既通知額計	円	確定見込額計	円	
	（内訳）	設置
補助額	円	（内訳）	設置
補助額	円	
		撤去
補助額	円		撤去
補助額	円	
着手・完了年月日	着手	　　　　年　　月　　日	完了	　　　　年　　月　　日	
添付書類
	□	浄化槽保守点検業及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
□	浄化槽法定検査依頼書及びその写し（７条・１１条検査）
□	施工状況がわかる写真

※撤去補助がある場合
□	既設単独処理浄化槽又はくみ取り便槽撤去工事の写真
□	くみ取完了証明書の写し
□	産業廃棄物管票（マニフェスト）Ａ票の写し
（諸事情により添付が困難な場合は、理由書を添付）
□	その他町長が必要と認める書類
（浄化槽施工監督チェックリスト、しゅん工図等）