年　　月　　日　　

　　　鏡石町長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

　　下記のとおり法定外公共物の土木工事を施行したいので、鏡石町法定外公共物管理条例第16条の規定により申請します。
記
工事の場所	□道路　□河川、水路　
□その他（　　　　　）	
工事の目的		
工事の概要
（延長、面積等）		
工事の実施方法	　□　直営
　　　　　　業 者 名
　□　請負　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　所 在 地	
工事の期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間	
　（添付書類）
　　(１)　位置図（縮尺１／50000以上）及び付近見取図
　　(２)　法務局備え付けの地図又はこれに準ずる図面の写し
　　(３)　平面図（縮尺１／500以上）
　　(４)　求積図（縮尺１／500以上）及び面積計算書
　　(５)　工作物の構造図（縮尺１／100以上）
　　(６)　縦、横断図（縮尺縦１／100以上、横１／1000以上）
　　(７)　写真（正面、側面）
　　(８)　その他