年　　月　　日　　

　　　鏡石町長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

　　下記のとおり法定外公共物の占用に係る使用料の減免を受けたいので、鏡石町法定外公共物管理条例第14条の規定により申請します。
記
許可年月日及
び指令番号	許可年月日：　　　　年　　月　　日
許可番号：鏡石町指令第　　　　号	
占用の目的		
占用の場所	□道路　□河川、水路　
□その他（　　　　　）	
占用物件	区　分	構　造	数　量	
				
申請区分	　□　減額　　　□　免除	
減免を申請
する理由