年　　月　　日　　

　　　鏡石町長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

　　下記のとおり法定外公共物を占用したいので、鏡石町法定外公共物管理条例第４条第１項の規定により申請します。
記

占用の目的		
占用の場所	□道路　□河川、水路　
□その他（　　　　　）	
占用物件	区　　　分	構　　　造	数　　　量	
				
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事の
実施方法		
工事の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間	
　（添付書類）
　　(１)　位置図（縮尺１／50000以上）及び付近見取図
　　(２)　法務局備え付けの地図又はこれに準ずる図面の写し
　　(３)　平面図（縮尺１／500以上）
　　(４)　求積図（縮尺１／500以上）及び面積計算書
　　(５)　構造図（施設又は工作物を設置する場合に限る。）
　　(６)　利害関係人の同意書
　　(７)　その他